Zamówienie
Zamówienie serwera:

Wypełnij formularz, a założymy Ci konto na naszym serwerze, będziesz mógł testować przez 14 dni za darmo. Podanie nieprawidłowych lub niekompletnych danych wymaganych może spodowować zawieszenie wykupionego konta, lub blokadę już na etapie bezpłatnego testu. Dlatego prosimy o dokładne wypełnienie formularza.

Opcje serwera:

Do każdego pakietu w USA dajemy darmową poddomenę w domenie tla.pl lub telesfor.net. Jeśli masz już własną domenę, wystarczy wpisać jej nazwę w polu 'Nazwa domeny', jeśli nie masz jeszcze swojej domeny możesz zamówić ją u nas. Adresy naszych serwerów DNS znajdują się w FAQ (link otwiera się w nowym oknie).

Nazwa poddomeny*:
(Jeśli nie posiadasz własnej domeny, za darmo masz poddomenę u nas!)
Nazwa domeny*:
(Jeśli posiadasz własną domenę wpisz ją poniżej)
 lub
 
Login (maksymalnie 8 znaków)*:
(używaj tylko małych liter i cyfr bez polskich znaków, zacznij od litery, co najmniej dwa znaki)
Hasło (minimum 6 znaków):
(Możesz pozostawić hasło puste, sami wygenerujemy Ci silne hasło)
 
Zamawiam*:



Wybierz pakiet*:
Powtórz hasło:


Dane osoby kontaktowej:

W podanych polach proszę wpisać dane osoby odpowiedzialnej za użytkowanie konta.

Imię i nazwisko*:
  
Telefon kontaktowy*:
  
 
Adres e-mail*: Inny kontakt: (opcjonalnie, tel, fax, email)
 
Dane identyfikacyjne płatnika (dane do faktury):

Poniżej proszę wpisać dane, które po opłaceniu konta zostaną użyte do wystawienia faktury.

Status prawny:
osoba prywatna: firma:
 
Nazwa firmy lub imię i nazwisko*:
  
NIP*: (tylko firmy i organizacje)   
REGON*: (gdy firma)
  
PESEL*: (gdy osoba prywatna)   
Adres - ulica oraz numer domu/mieszkania*:
Kod pocztowy i miasto (xx-yyy miasto)*:
 
Dane do korespondencji (jeśli inne niż zamawiający):

Faktura za wykonaną usługę zostanie przesłana pocztą na 'adres do korespondencji'.

Imię i nazwisko adresata:
  
 
Adres - ulica oraz numer domu/mieszkania:
  
Kod pocztowy i miasto (xx-yyy miasto):
  
Pozostałe informacje:

W polu 'klient polecający' wpisz login osoby lub imię i nazwisko osoby polecającej.

Klient polecający:
Skąd wiesz o nas*:
 
* - pole obowiązkowe
 Zapoznałem się i akceptuję warunki Regulaminu korzystania z Panelu Klienta Miranda Internet
 Zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji zamówienia (Dz. U. nr 133 Poz. 883)